广元市朝天区城乡居民医疗保险政策资料

广元市朝天区城乡居民医疗保险政策资料

一、哪些人可以参加广元市城乡居民医疗保险？

具有朝天区户籍的居民以及在朝天区长期居住的区外户籍居民（包括在校学生）、中断职工医保的人员、未享受职工医保待遇的退休人员，均可参加广元市城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”），享受居民医保待遇。

依法应当参加城镇职工基本医疗保险的人员，不能参加居民医保。在异地参加城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险人员，不再参加本地区城乡居民医疗保险。

全日制本专科生（含高校中的中专学生）、全日制研究生由学校统一组织参加学校所在地城乡居民基本医疗保险。中小学生按照统筹地区规定办理。如学生属于政府资助参保人员，由资助地参保资助缴费。

二、申报居民医保所需材料有哪些？怎样缴费？

城乡居民以家庭为单位（指户口簿上登记的全部家庭成员，已参加基本医疗保险和异地参保的人员除外）在户籍所在地或居住地乡镇办理参保缴费手续。参保时应提供户口簿或居住证、社会保障卡或身份证。

参保登记后，参保人可通过银行代扣（需到银行签订代扣协议）、银行现金缴费、四川医保APP、“四川税务”微信公众号、工行e缴费二维码等方式缴纳居民医疗保险费。

“四川医保”手机app二维码 “四川税务”微信公众号

工行e缴费二维码

三、困难人群怎样缴费？

特困供养人员、孤儿、低保对象、1-4级残疾人(持证)、建档立卡贫困人口等符合资助参保条件的困难群众，由各级主管部门明确个人缴费资助标准。符合多项参保资助条件的困难群众，本着就高不就低原则享受一项，不得重复享受资助。

四、参加居民医保时间？

每年9月1日至12月31日为下年度集中参保缴费期。参保居民应在集中期内缴费，新生儿参保应在出生后60日内缴费到账，中断职工医保参加居民医保人员应在中断缴费之日起三个月内缴费到账。新参保或未按规定时间内参保续保，有6个月待遇享受等待期。

1. 居民医保报销怎么计算？

   参保居民在定点医疗机构住院治疗，超过起付标准以上的合规医疗费用，居民医保基金按比例支付。

1. 合规医疗费用

   甲类药品及全额支付的诊疗项目费用、乙类药品及部分支付诊疗项目的90%费用（个人先自付10%）、医疗服务设施项目中纳入基金支付范围的费用属居民医保合规医疗费用。

   （二）起付标准

   2020年起付线标准为：乡镇卫生院、社区卫生服务中心为200元；一级医疗机构为200元；二级医疗机构为500元；三级医疗机构为为1100元；转诊转院至市外、市外突发疾病住院的起付标准为1400元。

   （三）支付比例

   2020年支付比例标准为：乡镇卫生院、社区卫生服务中心支付85%，一级及以下医院75%，二级甲等综合医院65%，其他二级医院70%，三级甲等综合医院50%，其他三级医院55%,住院通过市属三级医疗机构转诊到市外就医人员支付50%，住院通过二级甲等医疗机构转诊到市外就医人员支付40%，突发疾病异地就医人员支付35%。

   特困供养人员、低保对象、1-4级的残疾人员等困难群众基金支付比例提高5%；建档立卡贫困人员基金支付比例:市内提高10%、市外提高20%，报销比例最高不超过90%。

   参保人员到二级甲等及以上医疗机构住院治疗，应当由低级别医疗机构转诊转院。凡未办理转诊转院手续的，报销比例分别下浮15%（65岁以上老年人、0-6岁婴幼儿、重度残疾人、急危重症患者、孕产妇除外）。

   （四）年度最高支付限额：上上年度全市城镇居民人均可支配收入的7倍。

   六.参保人员因下列情形发生的医疗费用，居民医保基金不予支付：

   （一）打架斗殴、吸毒等违法犯罪行为所致伤病的；

   （二）交通事故、意外伤害、医疗事故等应当由第三人承担医疗费赔偿责任的部分；

   （三）在非定点医药机构就医（急诊除外）购药的；

   （四）在国外或者港澳台地区就医的；

   （五）按有关规定不予支付的其他情形。

   七、参加居民医保怎么报销门诊统筹费？

   参加2020年度城乡居民医疗保险，年度内在全市二级乙等及以下定点医疗机构发生的门诊合规医疗费居民医保基金支付50%，由定点医疗机构“一站式”结算，一个自然年度内最高支付限额不超过每人每年110元。门诊统筹资金限本人使用，余额不结转，不继承。

   八、朝天区定点医疗机构等级怎样划分？

截止2020年3月，朝天区二级甲等综合医院：朝天区人民医院；二级乙等医院：朝天区中医医院、朝天区妇幼保健计划生育服务中心、曾家中心卫生院、羊木中心卫生院；一级医院:朝天仁济医院；其余为乡镇卫生院（社区卫生服务中心）。

九、异地就医怎样申请备案？

长期在市外居住人员，可以在参保地医疗保障局进行异地长期居住备案，从备案之日起，备案居住地住院医疗费用按广元市内标准报销，备案居住地以外住院医疗费用按广元市外标准报销。备案变更时间从12个月调整为6个月。

经市内医疗机构转诊到市外就医人员，入院前须持社会保障卡或身份证、转诊转院审批表到参保地医疗保障局办理异地就医备案手续。

在市外临时居住人员突发疾病，出院前可通过电话、传真等方式向参保地医保经办机构备案。发生的医疗费用按异地突发疾病标准支付。

朝天区医保窗口备案电话:0839-8622524、8672253、8622543。

十、异地就医的医疗费怎样结算？

参保居民异地就医的医疗费应尽量通过医保系统联网即时结算，不具备即时结算条件的，出院后6个月内持社会保障卡、原始发票、出院证、住院费用清单等资料，到参保地医保经办机构报销。

十一、特别提示

1. 新生儿出生60天内（以医保系统到账时间为准），参加并缴纳城乡居民医疗保险的从出生之日起享受医保待遇，未缴纳城乡居民医保费的不能享受医保待遇。

2. 参加城乡居民医疗保险人员，使用进口医用耗材的费用不纳入报销范围。

3. 使用单价1000元（含1000元）以上国产医用耗材，个人先负担10%，其余90%的费用纳入报销范围，且按支付部分费用诊疗项目管理。

4. 参保人在一统筹地参保缴费后，不应再在其他统筹地重复参保缴费。

5. 失保代缴职工医保人员（失业人员和征地转非人员） 代缴到期中断职工医保后，应在中断职工医保之日起三个月内续交城乡居民医疗保险费，没有待遇等待期。如果超过三个月续交城乡居民医保的，则有六个月待遇等待期。续办业务可到乡镇医保站办理。