2021年6月19日16时20分许，广元市朝天区沙河镇广元源利商砼有限责任公司在处理下料仓出料口堵塞时，发生一起坍塌事故，造成1人死亡，直接经济损失约105万元。

为查明事故原因，总结事故教训，防范类似事故再次发生，根据《中华人民共和国安全生产法》《国务院生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第225号）等有关法律法规规定，2021年6月20日，受广元市朝天区人民政府委托，成立了由区应急管理局牵头，区纪委监委、区应急管理局、区公安分局、区人力资源和社会保障局、区总工会等部门有关人员参加的广元源利商砼有限责任公司“6·19”一般事故调查组（以下简称事故调查组），依法对本次事故进行全面调查。同时，区纪委监委成立责任追究审查调查组，同步开展事故调查工作。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明事故发生经过和原因，认定事故性质和责任，对有关责任单位和责任人员提出处理建议，并针对事故原因和暴露出的问题，提出事故防范和整改措施建议，现将有关情况报告如下。

一、基本情况

（一）事故单位情况

广元源利商砼有限责任公司，事故发生单位。该公司于2014年8月11日成立，营业期限:长期，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股）；注册地址为广元市朝天区沙河镇南华村，法定代表人：贺钰岚；统一社会信用代码：915108123144895745，注册资本贰千万元整。经营范围：预拌商品混凝土生产、销售，砂石生产及销售。设计产量为年产50万立方米混凝土和30万立方米骨料加工。

2021年3月，该公司整体搬迁至广元市朝天区沙河镇罗圈岩村11组（原汶溪村2组），2021年4月正式生产。

（二）生产工艺

广元源利商砼有限责任公司预拌商品混凝土生产主要工序为原料进料、称重、搅拌、装车（见图1）。

图1  生产工艺图

（三）现场勘验情况

1.事故现场位于广元源利商砼有限责任公司堆料场西南角2#下料仓，东经105°49′18″，北纬32°33′8″，海拔510米。

2.堆料场长50米，宽35米，场内北侧堆放大量砂石原料，南侧分布8个下料仓，分别装有砂石原料，堆料场门口停放一辆龙工牌装载机，型号为LG855N，距离事故现场2#下料仓30米。

3.堆料场门前张贴有噪声有害、注意防尘、当心车辆的警告标识标牌；佩戴防尘口罩、佩戴护耳器的警示标识标牌；有限空间作业安全告知卡；以及作业重地禁止进入，危险，有限空间未经许可禁止入内的提示牌。

4.事故现场2#下料仓长12m，宽4m，高6m，仓内有砂料附于仓壁，砂料堆积坡度80°，仓底部出料口装有滤网，仓内砂料有明显踩踏痕迹。

5.堆料场内未见警示标识标牌。

图2  事故现场平面示意图

（四）死者情况

张顺福，男，广元市朝天区沙河镇南华村村民，广元源利商砼有限责任公司员工，接受过公司组织的有限空间作业培训并考试合格。

（五）尸体检验情况

广元市利州司法鉴定中心于2021年6月28日出具《司法鉴定意见书》（广利司鉴中心〔2021〕病鉴字第0052号），确认张顺福系沙粒掩埋窒息死亡。

技术组结合生产工艺、尸体检验、现场勘验、现场视频等情况，综合分析判断：一是堆料场2#下料仓内砂料附于仓壁，呈松散堆积状，存在坍塌风险。二是死者张顺福未执行有限空间作业审批制度、未对仓内砂料进行安全隔离或清除，特别是在仓外无人监护的情况下贸然进入仓内作业，被坍塌的砂料掩埋窒息死亡。

二、事故发生经过、应急救援及直接经济损失情况

（一）事故发生经过

2021年6月19日14时48分，在堆料场转运砂石的装载机司机赵喜宏发现2#下料仓出料口堵塞，向调度员贺继宗电话汇报相关情况后继续操作装载机向其它下料仓转运砂石。

14时53分，张顺福着工作服、佩戴安全帽、肩扛铁锤独自一人进入堆料场；14时58分，张顺福向2#下料仓放入安全绳（安全绳一头固定在仓外，主要用于进出下料仓）后携带铁锤进入仓内。

15时17分装载机司机赵喜宏暂停转运砂石，下车后离开堆料场。

15时20分，监控视频显示2#下料仓上口处安全绳有晃动，随后该侧砂料坍塌。

16时5分，装载机司机赵喜宏再次进入堆料场后发现张顺福被埋，立即向调度员贺继宗、主要负责人谭芳平等人电话汇报。主要负责人谭芳平、调度员贺继宗、机电工赵泽忠、员工韩青、苏剑等人相继到达事故现场实施救援。

16时16分，张顺福被救出随即送往广元市中医医院，17时20分，张顺福经抢救无效死亡。

（二）事故应急救援情况

事故发生后，广元源利商砼有限责任公司立即启动应急救援预案，组织力量开展施救，并及时向区应急管理局、区公安分局、沙河镇等部门和沙河镇报告事故情况。区住房和城乡建设局、区应急管理局、区公安分局、区经济和信息化局、沙河镇等部门乡镇接到事故报告后，立即派员赶赴现场进行事故现场勘验或参与事故善后处理。各单位报告与应急救援符合相关规定的要求。

（三）事故直接经济损失情况

2021年6月22日，死者张顺福家属与广元源利商砼有限责任公司签订《赔偿协议》，广元源利商砼有限责任公司向张顺福家属一次性支付死亡赔偿金、丧葬费等共计约105万人民币。

三、事故原因分析

通过调查取证并经过综合分析，认定导致广元源利商砼有限责任公司“6·19”一般坍塌事故的原因：

（一）直接原因

一是堆料场2#下料仓内砂料附于仓壁，呈松散堆积状，存在坍塌风险。

二是死者张顺福未执行有限空间作业审批制度、未对仓内砂料进行安全隔离或清除，特别是在仓外无人监护的情况下贸然进入仓内作业，被坍塌的砂料掩埋窒息死亡。

（二）间接原因

一是广元源利商砼有限责任公司未健全安全生产制度。未健全全员安全生产责任制，安全生产规章制度生搬硬套，且未严格落实。

二是广元源利商砼有限责任公司现场安全管理混乱。未对有较大危险因素的下料仓等设施、设备设置安全警示标志标牌，未配备应急装备和器材；未执行有限空间作业申报制度，有限空间作业基本未采取规定的安全防范措施。

三是广元源利商砼有限责任公司隐患排查治理制度不落实。主要负责人未对危险性较大的下料仓等场所定期开展安全隐患排查，同时该公司隐患排查治理台账记录不规范。

四是广元源利商砼有限责任公司教育培训不到位。作业人员张顺福安全意识淡薄,岗位风险辨识能力不足，开展有限空间作业不申报，也基本未按规定采取有限空间作业的安全防范措施。

（三）监管方面的原因

1.沙河镇属地安全监管不到位。安全监督检查次数多，但是发现问题、解决问题的能力欠缺。

2.区住房和城乡建设局行业安全监管不到位。“管业务必须管安全”落实较差，重业务轻安全；未落实隐患排查治理机制，对检查发现的隐患未落实整改时限，未组织复查，仅由企业上报整改资料；安全监督检查不到位，在日常监督检查中，未对重点部位、重点工序、重点时段进行全面排查。

四、事故性质

经事故调查组调查认定，广元源利商砼有限责任公司“6·19”一般坍塌事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任划分及对事故单位及责任人的处理建议

（一）免予追究责任人员建议

张顺福，广元源利商砼有限责任公司员工。有限空间作业不申报，未采取安全防范措施贸然进入有限空间作业，对本次事故的发生负有直接责任和主要责任。鉴于在事故中死亡，建议免予其责任追究。

（二）对企业及相关人员行政处罚建议

1.谭芳平，广元源利商砼有限责任公司主要负责人。未健全全员安全生产责任制，未结合实际建立健全安全生产规章制度，未保证本单位安全生产投入的有效实施，未对有限空间等危险性较大作业场所定期进行安全隐患排查，对作业人员“三违”行为缺乏监管，对本次事故的发生负重要领导责任，建议移交区应急管理局依法依规处理。

2.王富华，广元源利商砼有限责任公司安全员兼生产部部长。未结合实际建立健全安全生产规章制度，未对有限空间等危险性较大作业场所定期进行安全隐患排查，对本起事故的发生负重要管理责任，建议移交区应急管理局依法依规处理。

3.广元源利商砼有限责任公司，未健全全员安全生产责任制，未结合实际建立健全安全生产规章制度，有限空间作业场所未设立安全警示标示标牌，未按要求配备有限空间作业通风、检测设备，未按规定配备应急救援装备，对本次事故的发生负重要管理责任，建议移交区应急管理局依法依规处理。

（三）对相关单位和公职人员问责处理建议

对于在事故调查过程中发现的地方党委政府、区级有关部门和公职人员履职方面的问题，移交区纪委监委成立责任追究审查调查组，由区纪委监委提出。

六、防范措施建议

一是强化监督管理，压实企业主体责任。各乡镇、行业主管部门要督促企业落实安全生产主体责任,建立健全安全生产管理制度,优化安全生产清单管理，确保安全投入到位、安全培训到位、重点作业场所监管到位、应急演练到位。

二是强化监管执法,筑牢安全生产防线。各乡镇、行业主管部门要按照“管行业必须管安全，管生产必须管安全，管业务必须管安全”的要求，健全安全监管机制，层层压实监管责任，全面加强本行业领域安全监管，对企业存在安全违法行为要严格执法，严防事故发生。

三是狠抓宣传教育，提升监管执法水平。各乡镇、行业主管部门要有计划安排安全监管执法人员接受安全教育与培训，解决发现问题，处理问题能力欠缺的问题，切实提升监管执法人员安全监管水平。

广元源利商砼有限责任公司“6.19”一般事故调查组

                   2021年8月17日