解读：《广元市朝天区特殊困难群体医疗救助基金管理办法(试行)》政策解读

广朝医救发〔2020〕1号

广元市朝天区特殊困难群体医疗救助基金管理委员会

关于印发《广元市朝天区特殊困难群体医疗救助基金管理办法(试行)》的通知

各乡镇党委、人民政府，区级各部门：

《广元市朝天区特殊困难群体医疗救助基金管理办法(试行)》已经广元市朝天区特殊困难群体医疗救助基金管理委员会第一次会议讨论通过，现予印发，请认真遵照执行。

广元市朝天区特殊困难群体医疗救助基金管理委员会

（广元市朝天区医疗保障局代章）

2020年1月1日

广元市朝天区特殊困难群体医疗救助

基金管理办法(试行)

第一章 总则

  第一条 为切实做好我区特殊困难群体医疗救助工作，区人民政府建立“广元市朝天区特殊困难群体医疗救助基金”（以下简称“医疗救助基金”）。为规范基金管理，提高使用效益，根据有关规定，结合我区实际，制定本办法。
  第二条 本基金救助为城乡居民医疗保险、大病医疗保险及其他商业保险报销后实施的救助。

第二章 基金筹集与管理

第三条 医疗救助基金以政府补助为主要来源，国机集团及其他社会各界捐助资金为补充。

（一）区财政筹集资金300万元作为医疗救助基金，其中国机集团捐赠资金200万元；

（二）医疗救助基金形成的利息收入；

（三）按规定可用于特殊困难群体医疗救助的其他社会捐助资金。

第四条 保持基金合理规模，基金余额要确保及时满足救助需求。当医疗救助基金余额低于50万元时，区人民政府及时补充。

第五条 建立广元市朝天区特殊困难群体医疗救助基金管理委员会（以下简称区医疗救助基金管理委员会）。区医疗救助基金管理委员会办公室设在区医疗保障局，负责基金的日常管理事务。

第六条 医疗救助基金实行专户专账管理、专款专用、专项核算。坚持公开、公正、公平的使用原则。

第七条 医疗救助基金系独立核算基金，不具独立法人性质。区医疗救助基金管理委员会可根据有关法律法规，按照合法、安全、有效的原则，实现基金的保值和增值。医疗救助基金结余可由财政专户存入金融机构收取利息，但不得用于风险投资和经营活动。

第三章 救助对象及基金使用

1. 本办法所指的救助对象是指具有朝天区户籍的城乡居民，发生医疗费用经城乡居民基本医疗保险、大病保险、商业保险报销后自付费用较大，造成家庭生活极度困难的特殊困难群体。

2. 具有以下情形之一的不能申请本基金救助：

   （一）未参加城乡居民基本医疗保险的；

   （二）自杀、自残、酗酒、美容保健等行为所发生的医疗费；（三）打架斗殴、吸毒等违法犯罪行为所发生的医疗费用；

   （四）交通事故、意外伤害、医疗事故等应当由第三人承担的医疗费用；

   （五）其它不适宜救助的有关情形。

   第十条 救助标准。医疗救助以普通门诊、普通住院救助、重特大疾病救助方式开展。

   （一）普通门诊。城乡特困供养对象、城乡孤儿在定点医疗机构发生的自付门诊医疗费用按100%比例予以救助。

   （二）普通住院救助。

   1.城乡特困供养对象、城乡孤儿在定点医疗机构发生的住院医疗费用，经城乡居民基本医疗保险、大病保险、商业保险报销及政策范围内费用医疗救助后的个人自付部分，按100%比例予以救助。

   2.建档立卡贫困对象区域外住院按逐级转诊的原则实施，其住院发生的医疗费用，经城乡居民基本医疗保险、大病保险及商业保险报销后，对其自付医疗费用实施救助，确保个人自付医疗费用控制在30%以内。

   （二）重特大疾病救助。采取“病种”和“费用”相结合的方式，对医疗费用过高、自付费用难以承受的救助对象给予重特大疾病医疗救助。

   1.特殊病种医疗救助。将恶性肿瘤、肝硬化（失代偿期）、强直性脊柱炎、再生障碍性贫血、血友病、克罗恩病、多发性肌炎和皮肌炎、慢性骨髓炎、肌僵直萎缩症、肌萎缩性侧索硬化症、川崎病、尼曼匹克病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、白血病、儿童苯丙酮尿症、系统性红斑狼疮、慢性肾功能衰竭治疗、肾（肝）移植术后抗免疫排斥药物治疗、冠心病支架植入术后续治疗、骨髓增生异常综合症、重性精神疾病（精神分裂症、分裂情感障碍、偏执型精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞等）、器官移植术后抗排异治疗、原发性血小板减少性紫癜（急重型）、罕见病（国卫医发〔2018〕10号文件规定的罕见病病种）等25类疾病(含重大疾病单行支付)纳入重特大疾病医疗救助范围（国家医疗保障局有新规定的，从其规定）。

   （1）城乡特困供养对象、城乡孤儿在定点医疗机构发生的住院医疗费用，经城乡居民基本医疗保险、大病保险、商业保险报销及政策范围内费用医疗救助后的个人自付部分，按100%比例予以救助。

   （2）建档立卡贫困对象区域外住院按逐级转诊的原则实施，其住院发生的医疗费用，经城乡居民基本医疗保险、大病保险及商业保险报销后，对其自付医疗费用实施救助，确保个人自付医疗费用控制在30%以内。

   （3）其他特殊困难群体。救助对象在定点医疗机构发生住院医疗费用，经城乡居民基本医疗保险、大病保险及商业保险报销并减去20000元起付线后，对其剩余个人自付住院医疗费用按比例给予救助。其中：个人自付住院医疗费用20001—50000元的部分按20%比例救助，救助额度不足2000元的，按2000元的标准予以救助；50001—100000元的部分按25%比例救助，100001元以上的部分按30%比例救助。原则上年度最高救助限额30000元。确因特殊情况超出年度救助最高限额的，经区医疗救助基金管理委员会批准后实施救助，最高救助比例不超过自付住院医疗费用的50%，且每年救助总额限额50000元。

   2.大额费用医疗救助。

   （1）城乡特困供养对象、城乡孤儿在定点医疗机构发生的住院医疗费用，经城乡居民基本医疗保险、大病保险、商业保险报销及政策范围内费用医疗救助后的个人自付部分，按100%比例予以救助。

   （2）建档立卡贫困对象区域外住院按逐级转诊的原则实施，其住院发生的医疗费用，经城乡居民基本医疗保险、大病保险及商业保险报销后，对其自付医疗费用实施救助，确保个人自付医疗费用控制在30%以内。

   （3）其他特殊困难群体。救助对象在二级及以上定点医疗机构单次住院费用超过50000元且自付住院医疗费用超过20000元的，经城乡居民基本医疗保险、大病保险、商业保险报销并减去20000元起付线后，对其剩余个人自付住院医疗费用按比例给予救助。其中：个人自付住院医疗费用20001—50000元的部分按20%比例救助，救助额度不足2000元的，按2000元的标准予以救助；50001—100000元的部分按25%比例救助，100001元以上的部分按30%比例救助。原则上年度最高救助限额30000元。确因特殊情况超出年度救助最高限额的，经区医疗救助基金管理委员会批准后实施救助，最高救助比例不超过自付住院医疗费用的50%，且每年救助总额限额50000元。

   救助对象在自然年度内可多次享受救助，但累计年救助总额不超过年度最高救助限额。原则上，医疗救助以城乡居民基本医疗保险、大病保险、商业保险报销后的剩余多次累计个人自付住院医疗总费用作为救助基数，对照医疗救助起付线和年度最高救助限额，分类分档核算救助额度，并扣减已按次支付的医疗救助费用。对属重病、重残的儿童，其住院救助比例提高5%。

   第十一条 救助程序。特殊困难群体医疗救助必须严格执行申请审批程序，接受社会监督，确保公开、公平、公正。具体程序为：本人申请→村（社区）初审→乡镇复审→区医疗救助基金管理委员会办公室审批→通过社会保障卡发放（实行“一站式”救助的特殊困难对象的救助资料，以医保系统结算数据汇总表为准）。

   （一）本人申请。救助对象在户籍所在地乡镇人民政府领取并填写好《广元市朝天区城乡居民医疗救助审批表》，并附以下证明材料：

   1.申请人身份证（或户口簿）复印件；

   2.申请人社保卡复印件；

   3.申请人的医疗费用结算单原件；

   4.申请人出院证明或诊疗证明；

   5.商业保险报账凭证原件。

   （二）村（社区）初审：户籍所在地村委会对申请人提交的资料进行初审，重点核实申请人的家庭实际困难情况。

   （三）乡镇复审。乡镇人民政府在接到申请人提交的申请材料后，对申请人家庭情况进行复审，提出审核意见并签章。

   （四）集中审批。区医疗救助基金管理委员会办公室局根据基金支付能力和申请救助金额进行审定，每月开展集中审批一次。对不符合医疗救助条件的，书面告知本人，并退回相关申报材料。对符合医疗救助条件的，核准其救助金额，按程序申报资金，通过申请人社会保障卡发放。

   医疗救助基金原则上实行当年医疗费用当年救助，以有效医保结算单和出院证明载明的出院日期为认定救助时限起算，不实行跨年度救助，因特殊原因导致当年不能及时办理申请救助的，申请救助时限可适当延长，但不得超过次年3月底。

   第四章 监督与处罚

   第十二条 医疗救助基金的申请对象必须如实提供相关证明和材料，积极配合调查。对弄虚作假、套取特困救助资金的，要如数追缴，并取消救助基金申报资格。

   第十三条 侵占、挪用医疗救助基金的，由责任人所在单位或纪检监察部门严肃处理；造成损失的，由责任人予以赔偿；构成犯罪的，依法追究其法律责任。

   第十四条 区财政局、区审计局负责监督审计。

   第五章 附则

   第十五条 城乡居民医疗保险参保对象因特殊原因不能纳入基本医疗报销范围、且医疗费用过大的，由乡镇人民政府书面提出申请，区医疗保障局汇总后提交区医疗救助工作联席会议采取“一事一议”方式解决。

   第十六条 本办法未尽事宜，按照国家有关法律法规执行。

   第十七条 本办法由区医疗救助基金管理委员会办公室负责解释。

   第十八条 本办法自2020年1月1 日起施行，有效期至2020年12月31日。

   广元市朝天区医疗救助基金管理委员会 2020年月1日1日印发