一、基本情况

（一）事故单位：四川龙申建设有限公司

（二）经济类型：有限责任公司（自然人投资或控股）

（三）事故业别：建筑施工

（四）事故地点：朝天经济开发区七盘关工业园B区四川味欣食品及调味品深加工项目工地

（五）事故时间：2020年3月22日16时许

（六）事故类别：高坠事故

（七）事故性质：责任事故

（八）事故等级：一般事故

（九）死伤者情况：死亡1人

（十）直接经济损失：105万元

二、事故相关单位、项目建设、现场勘验等概况

（一）事故相关单位情况

1.四川味欣食品科技有限公司，四川味欣食品及调味品深加工项目（以下简称项目）建设单位。该公司于2018年10月25日成立，营业期限:长期，公司类型为其他有限责任公司；注册地址位于四川省广元市朝天区七盘关工业园B区；法定代表人：郑军昌；统一社会信用代码：91510812MA64DBGW60，注册资本五千万元整。经营范围：科学研究和技术服务业；食品科技领域内的技术开发，技术咨询，技术服务，技术转让；香精香料、调味品、食品添加剂、日用化学品的研发、生产和销售；预包装食品及散装食品销售，乳制品（不含婴幼儿配方奶粉）；肉制品、食用菌、坚果、中药材、农副土特产品的购销及加工；商务咨询服务。

2.四川龙申建设有限公司，项目总承包单位。该公司于2000年8月8日成立，营业期限:2022年1月17日，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股）；注册地址位于广元市利州区东坝办事苴国路东段北侧东城国际1栋7层3号；法定代表人：何通知；统一社会信用代码：915108007298002806，注册资本一亿零陆万元整。经营范围：房屋建筑施工总承包、市政公用工程施工总承包、水利水电工程施工总承包、机电工程施工总承包、电力工程施工总承包、公路路面工程专业承包、土方石工程专业承包、建筑装修装饰专业承包、消防设施工程专业承包、地基与基础工程专业承包等。建筑业企业资质证书编号D151011957，有效期:2021年1月5日，资质级别及等级为建筑工程施工总承包壹级（市政公用工程施工总承包壹级）；安全生产许可证编号：川JZ安许证字（2005）002291，许可范围是建筑施工，有效期:2017年5月22日至2020年5月22日。

3.四川鑫森工程项目管理有限公司，项目监理单位。该公司于2002年3月21日成立，营业期限:2052年3月20日，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股）；注册地址位于中国（四川）自由贸易试验区成都市高新区天府三街19号1栋1单元14层1407号；法定代表人：魏昌行；统一社会信用代码：915101007383164585，注册资本壹仟零一十万元。经营范围：建筑工程项目管理和造价，招投标代理，房屋建筑工程、市政工程等工监理（凭资质证书经营）；工程监理资质证书编号：E151003587，资质等级为房屋建设工程监理甲级、市政公用工程监理甲级，有效期:2022年1月24日。

4.四川启鹏租赁有限公司，项目塔式起重机租赁单位。该公司于2017年4月20日成立，营业期限:长期，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股）；注册地址位于四川省绵阳市游仙区街子镇九洞村四组；法定代表人：颜鹏；统一社会信用代码：91510704MA6424P7XR，注册资本陆百万元整。经营范围：机械设备、建筑机械、机具的租赁，汽车租赁（不含带操作人员的汽车出租）；建筑起重设备安装、维修；建筑工程、钢结构工程、装修装饰工程的施工；建筑劳务分包等，安全生产许可证编号：川JZ安许证字（2017）007796，许可范围：建筑施工，有效期:2017年12月18日至2020年12月18日。

5.王用祥施工队，项目劳务分包单位。分包项目包括土建、装饰、装修、塔式起重机、架管、模板的租赁使用，并负责相关业务安全管理工作。该施工队由王用祥组织，无建筑工程相关承包资质。

（二）项目建设情况

项目位于广元市朝天区七盘关农产品加工园B区，总占地面积47307.65m²，主要进行食品调味、食用香精生产加工。项目分二期建设，一期修建咸味车间、甜味车间各厂房1座，配套建设研发综合楼、晾晒棚、仓库及相应的设施，项目一期（事故发生项目）总投资5000万元。项目计划开工时间为2019年5月9日，竣工时间为2019年11月8日。2019年5月9日四川味欣食品科技有限公司与四川龙申建设有限公司签订《项目合同协议书》，四川龙申建设有限公司是项目总承包单位；与四川鑫森工程项目管理有限公司签订《建设工程监理合同》，四川鑫森工程项目管理有限公司为项目监理单位。2019年6月14日，经广元市朝天区城乡规划建设和住房保障局审查合格，准予项目施工，建筑工程施工许可证编号：510812201906140101。

（三）塔式起重机情况

项目所使用的塔式起重机（型号为QTZ50 4000KG，制造单位为成都市强力塔式起重机有限公司，出厂编号为5010-1113，备案编号为川BC-T-1802-04997。2019年8月1日，四川龙申建设有限公司与四川启鹏租赁有限公司签订塔式起重机租赁合同，合同价格为25000元人民币（含安装拆除费用），服务于项目施工工地。2019年6月19日和2020年3月10日分别向广元市朝天区建设工程质量安全监督站报审了建筑起重机械安（拆）施工组织设计/（专项）施工方案。2019年7月12日经四川天航检测技术有限公司检验合格，下次检验日期为2020年7月10日。

（四）死者情况

死者胡昌勇，男，48岁，塔式起重机拆除作业人员。

（五）现场勘验情况

1.事故现场位于广元市朝天区七盘关农产品加工园B区四川味欣食品科技有限公司建筑工地，东经106°1′27″，北纬32°41′24″，海拔640米。

2.现场有一塔式起重机，基础内有一塘水，水中有血渍，其顶部外套架及以上装置已拆除；现场塔身基础节型号为（1.4m×1.4m×6m），基础节上安装有型号为（1.4m×1.4m×2.2m）的标准节4节，塔身东南侧地脚螺栓帽已拆除1颗，西侧地脚螺栓帽已拆除3颗，西北侧地脚螺栓帽已拆除3颗，东北侧地脚螺栓帽已全部拆除。

3.塔式起重机东侧0.5m处有（55mm）内角搬手1个；1.5m处有35mm2电缆1卷，长度约50m；电缆边放置1根Ф108PVC管1根，长约3m。

4.塔式起重机西南侧1米处有手套2双；2米处有一塔机平衡臂放置于地面（长9.7m、宽处2.2m、窄处1.5m），平衡臂上有栏杆、配电柜、卷扬机等设备设施。

5.塔式起重机西侧1m处有安全帽1顶，铁锤1只、（50mm-55mm）呆扳手1个、（40mm-60mm）呆扳手1个、（55mm）呆扳手1个。

6.塔式起重机北侧1.5m处有螺杆30根（型号为φ80M30×350mm）；5m处有安全带2条，钢丝钳1把，型号为（300mm×36mm）（8mm-200mm）的活动扳手各1把；2m处有一个5吨的吊钩1个。

7.塔式起重机东北侧5m处有一吊车（型号为XZJ5335JQZ25K）。

8.现场未见警示标志和警戒线。

三、事故发生经过及抢险救援情况

2020年3月22日8时许，塔式起重机拆卸作业人员张怀林、张小勇、胡昌勇、孙玉洪和吊车司机杨波5人开始拆除作业。上午拆除了塔式起重机主绳绳头、吊钩、部分配重块、起重臂、剩余配重块、平衡臂、司机室。午饭后，孙玉洪随运输塔式起重机起重臂的车辆回广元，剩余4人继续拆除塔帽、回转装置、套架、护栏、平台并装车。16时许，胡昌勇再次攀爬至塔式起重机基础节上第二节标准节时，不慎从高处坠落，经抢救无效死亡。

事故发生后，朝天经济开发区立即启动应急救援预案，组织力量开展施救，并及时向区应急管理局、区公安分局等部门报告事故发生情况。区住房和城乡建设局、区应急管理局、区公安分局、区消防救援大队等有关部门接到事故报告后，主要负责人高度重视，立即派员赶赴现场组织事故救援、现场勘验、善后处理等事宜。

为查明事故原因，总结事故教训，防范类似事故再次发生，根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第225号）等有关法律法规规定，2020年3月23日，受区人民政府委托，成立了由区应急管理局局长为组长，区纪委监委、区应急管理局、区公安分局、区人力资源和社会保障局、区住房和城乡建设局、区总工会等部门有关人员为成员的事故调查处理领导小组（以下简称事故调查组），同时邀请区检察院派员参加，依法对本次事故进行全面调查。

四、事故原因分析

通过调查取证并经过综合分析，认定导致广元朝天经济开发区“3·22”一般高处坠落事故的原因是：

（一）直接原因

1.作业人员在塔式起重机基础节上第二节标准节（10.4米）作业，未落实预防高处坠落措施。

2.胡昌勇(死者)未取得塔式起重机拆除特种作业资格证书上岗作业，未按照规定悬挂安全带。

（二）间接原因

1.安全管理机制不健全。四川龙申建设有限公司未按照规定在四川味欣食品及调味品深加工项目配备专职安全管理人员，未设置相应设备管理机构或配备专职设备管理人员，未建立安全生产“一岗双责”责任体系，对安全生产工作部署不足，不能准确把控施工现场安全管理。

2.项目部管理不力。四川龙申建设有限公司派驻项目部经理长期请假。未将塔式起重机拆除施工作为危险性较大分部分项工程管理，对施工现场检查不深入，没有发现塔式起重机拆除作业人员与备案人员不一致，致使无证人员上岗作业。发现塔式起重机拆除施工单位未在拆除作业现场安排起重信号工、司索工、专业技术人员、专职安全生产管理人员时，仍同意拆除作业。

3.现场施工管理混乱。一是四川龙申建设有限公司指定自然人组织劳务作业队伍，未按照规定履行相关手续。对劳务作业队伍以包代管，危险性较大的塔式起重机拆除作业现场管理人员随意离开。二是安全教育培训不扎实，安全技术交底不认真，交底内容缺乏针对性。三是在施工现场违规垂直交叉作业。四是塔式起重机拆除作业现场未按照规定设置安全警示标示标牌。

4.专业工程管理混乱。四川启鹏租赁有限公司，一是编制的应急救援预案要素不全，不完整；二是未按照规定在塔式起重机拆除作业现场安排起重信号工、司索工，安排无资质人员参与塔式起重机拆除作业；三是专业技术人员、专职安全生产管理人员未在塔式起重机拆除作业现场进行监督管理。

5.行业及属地监管不到位。广元市朝天区建设工程质量安全监督站在进行企业和工地复产复工检查时，发现四川龙申建设有限公司承建的四川味欣食品及调味品深加工项目施工项目班子成员无人在场，无安全教育，无岗前安全技术交底资料，现场无安全警示标志标牌等问题，复查不规范。四川广元朝天经济开发区管理委员会起草制定的《关于做好春节后复工复产安全生产工作的通知》操作性不强。

五、事故性质

经事故调查组调查认定，广元朝天经济开发区“3·22”一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任划分及对事故责任人的处理建议

（一）胡昌勇，男，48岁，塔式起重机拆除作业人员。未取得塔式起重机拆除特种作业资格证书上岗作业，未按要求佩戴使用安全防护设施，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款、《四川省安全生产条例》第四条第二款、《建筑机械使用安全技术规程》JGJ33-2012第4.4.6.4条规定，对本次事故发生负有直接责任。鉴于在事故中死亡，免予其责任追究。

（二）贺永良，男，52岁，四川启鹏租赁有限公司安拆施工队队长。未按照规定对塔机拆除作业人员进行安全教育培训，安排未取得塔式起重机拆除特种作业资格证书人员上岗作业，施工现场违规垂直交叉作业。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第二十七条第一款，《四川省安全生产条例》第四条第二款的规定，对本次事故发生负有主要管理责任。依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第（一）项的规定，建议由区应急管理局对其处5000元以上2万元以下罚款的行政处罚。

（三）王莉萍，女，32岁，四川启鹏租赁有限公司安全管理人员。对编制的应急救援预案要素不全、不完整，在塔式起重机拆除作业现场未按照规定安排专业技术人员、起重信号工、司索工，无资质人员参与塔式起重机拆除作业没有制止和纠正，未按照规定在塔式起重机拆除特种作业现场进行监督，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（六）项、《建筑起重机械安全监督管理规定》第十三条第二款规定，对本次事故发生负有重要管理责任。依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第（一）项的规定，建议由区应急管理局对其处5000元以上2万元以下罚款的行政处罚。

（四）颜鹏，男，32岁，四川启鹏租赁有限公司法定代表人。编制的应急救援预案要素不全，不完整；未按照规定在塔式起重机拆除作业现场安排起重信号工、司索工、专业技术人员。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款、《生产安全事故应急预案管理办法》第八条第（七）项，《建筑起重机械安全监督管理规定》第十三条第二款规定，对本次事故发生负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议由区应急管理局对其处上一年年收入30%罚款的行政处罚。

（五）王用祥，男，46岁，自然人（施工队劳务分包负责人）。未将塔式起重机拆除施工作为危险性较大分部分项工程管理；对施工现场检查不深入，没有发现塔式起重机拆除作业人员与备案人员不一致，致使无证人员上岗作业；发现塔式起重机拆除施工单位未在拆除作业现场安排起重信号工、司索工、专业技术人员、专职安全生产管理人员时，仍同意拆除作业；未按照规定在塔式起重机拆除作业现场设置安全警示标示标牌，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款、第二十二条第（六）项，《建筑起重机械安全监督管理规定》第十八条第（三）项,对本次事故发生负有重要管理责任。依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第（一）项的规定，建议由区应急管理局对其处5000元以上2万元以下罚款的行政处罚。

（六）李长林，男，58岁，四川龙申建设有限公司现场负责人。未将塔式起重机拆除施工作为危险性较大分部分项工程管理；对施工现场检查不深入，没有发现塔式起重机拆除作业人员与备案人员不一致，致使无证人员上岗作业；发现塔式起重机拆除施工单位未在拆除作业现场安排起重信号工、司索工、专业技术人员、专职安全生产管理人员时，仍同意拆除作业；未按照规定在塔式起重机拆除作业现场设置安全警示标示标牌。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款、第二十二条第（六）项,《建筑起重机械安全监督管理规定》第十八条第（三）项,对本次事故发生负有重要管理责任。依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第（一）项的规定，建议由区应急管理局对其处5000元以上2万元以下罚款的行政处罚。

（七）何文广，男，37岁，四川龙申建设有限公司总经理。未按照规定在四川味欣食品及调味品深加工项目配备安全管理人员；未设置相应设备管理机构或配备专职设备管理人员；未建立安全生产“一岗双责”责任体系，对安全生产工作部署不足，不能准确把控施工现场安全管理。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）项、第二十一条第一款、《建筑起重机械安全监督管理规定》第十八条第（五）项规定，对本次事故发生负有一般领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议由区应急管理局对其处上一年年收入30%罚款的行政处罚。

（八）四川龙申建设有限责任公司，未按照规定在四川味欣食品及调味品深加工项目配备安全管理人员；未设置相应设备管理机构或配备专职设备管理人员；未建立安全生产“一岗双责”责任体系；未将塔式起重机拆除施工作为危险性较大的分部分项工程管理，对施工现场检查不深入，没有发现塔式起重机拆除作业人员与备案人员不一致，致使无证人员上岗作业；发现塔式起重机拆除施工单位未在拆除作业现场安排起重信号工、司索工、专业技术人员、专职安全生产管理人员时，仍同意拆除作业；未按照规定在塔式起重机拆除作业现场设置安全警示标示标牌。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）项、第二十一条第一款、第二十二条第（六）项、第二十七条第一款，《建筑起重机械安全监督管理规定》第十八条第（五）项、第十八条第（三）项规定，对本次事故的发生负重要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由区应急管理局对其处二十万元以上五十万元以下罚款的行政处罚。

（九）责成广元市朝天区住房和城乡建设局向中共广元市朝天区委、区人民政府作出书面检查。

（十）责成四川广元朝天经济开发区管理委员会向中共广

元市朝天区委、区人民政府作出书面检查。

七、防范措施建议

(一)强化安全管理，落实主体责任。四川龙申建设有限责任公司要进一步强化法律意识,认真落实安全生产主体责任,建立健全安全生产管理制度,加强对危险性较大的分部分项工程安全管理,将安全生产责任落实到岗位,落实到人头,做到安全投入到位、安全培训到位、基础管理到位、应急救援到位；要加强施工现场安全管理，尤其要在危险性较大的分部分项工程施工前编制专项施工方案,按规定配备足够的安全管理人员，不违法转包、分包工程,不自主变更工程设计或不按设计图纸施工,自觉规范建筑施工安全生产行为,严守法律底线,确保安全生产。安全管理监理单位要严格履行现场安全监理职责,按需配备足够的、具有相应从业资格的监理人员,强化对危险性较大分部分项工程的监理。各参建单位要严格落实建筑施工起重机械和脚手架的安装、使用和拆除等各环节的有关规定和技术规范，严格落实特种作业人员持证上岗规定,严禁违规操作、违章指挥。

（二)强化行业和属地管理,落实监管责任。区住房和城乡建设局、朝天经济开发区管委会要严格落实安全生产监管责任。一是继续深入开展工程建设领域全生产隐患排查治理和打非治违行动,积极推进隐患排查治理信息化,进一步加大隐患整改治理力度,坚决打击非法违法建设行为,对隐患未及时发现或限期内得不到整改的违法违规可能导致事故发生的,以及对隐患排查治理监督不力的,都要逐级对有关单位和人员进行问责。二是要强化安全基础管理,创新监管方式,建立健全安全生产长效机制，积极推进建筑施工企业和在建工程项目安全生产标准化建设,进一步规范企业安全生产行为,夯实安全基础。三是要严格监管执法。按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总要求,落实安全生产检查工作责任制,实行谁检查、谁签字、谁负责,做到不打折扣、不留死角、不走过场,对长期存在安全生产违规违法行为的企业要严管重罚，形成以罚促管的高压态势。

(三)加强安全培训,提升本质安全。区住房和城乡建设局、朝天经济开发区管委会，各建筑施工企业要认真贯彻执行党和国家安全生产方针、政策和法律、法规,注重人的本质安全在企业本质安全中的先决性、引导性、基础性地位和作用,加强企业从业人员和安全监管人员的安全教育与培训工作,不断提升本质安全。通过开展行之有效的宣传教育活动,切实增强建筑施工企业和工人的安全生产责任意识。要因地制宜地开展安全技术和操作技能教育培训,尤其要加强对起重机械、脚手架重点设备和高空作业、现场监理、安全员等重点岗位人员的教育管理和监督检查,严格实行特种作业人员必须经培训考核合格,持证上岗制度。

广元朝天经济开发区“3·22”一般高处坠落事故调查组

2020年5月19日