四川省流动人口婚育证明申请表
四川省流动人口婚育证明申请表
年 月 日
育妇姓名 | 性别 | 身份证号 | 婚姻状况 | |||||||||||
户籍地 | 村 组 | 拟外出地 | ||||||||||||
已婚者加填以下内容 | 村（居）委会审核意见： 经办人： 年 月 日（签章） | |||||||||||||
配偶姓名 | 年龄 | 结婚时间 | ||||||||||||
现有子女 | 姓 名 | 性别 | 出生年月 | 是否外出 | ||||||||||
是 否 | ||||||||||||||
是 否 | ||||||||||||||
落实节育措施 | 男扎 女扎 上环 其他 | |||||||||||||
是否夫妻同时外出 | 是 否 | |||||||||||||
联系人 | 联系电话 | |||||||||||||
以下内容由发证部门填写 | ||||||||||||||
证明 | 编 号 | 乡（镇）人民政府审核意见： 经办人： 年 月 日（签章） | ||||||||||||
有效期 | ||||||||||||||
交表时间 | ||||||||||||||
违法生育处理情况 | ||||||||||||||
备注 | ||||||||||||||
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川公网安备 51081202000001号
