广元市朝天区卫生局
关于进一步加强诊疗行为规范和新农合基金安全监管工作的通知
各医疗卫生单位：
为进一步整顿和规范医疗服务行为，有效应对新农合基金管理使用中存在的薄弱环节和突出问题，确保新农合基金安全和正常的医疗工作秩序，以及县级公立医院全面实施取消药品加成等相关政策，现将整顿和规范医疗服务行为和新农合基金安全监管工作通知如下：
一、强化规范诊疗行为
各医疗卫生单位要严格遵循《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》，认真落实临床路径管理，积极开展处方点评工作，按照国家、省、市抗菌药物合理使用专项治理工作要求，不断提高医务人员职业道德素质，规范诊疗行为，做到合理检查、合理用药、合理治疗。切实对群众反映较多的大处方、多开药、滥检查等现象进行自查自纠，特别是对于滥用昂贵、进口药物及耗材等行为，必须坚决依照《四川省卫生厅关于进一步加强贵重药品、高值医用耗材和昂贵医用设备采购使用管理工作的通知》（川卫办发〔2013〕54号）规定严肃查处。今年10月1日，我区全面启动县级公立医院取消药品加成改革措施，要坚决防止县级公立医院在取消药品加成后，变相增加不合理使用药物、增加各种检验、检查项目从而导致群众看病就医费用负担不减反升的行为发生。各医疗卫生单位务必加强对本单位医务人员执业行为的监管，切实维护群众合法权益。
二、严厉打击套取或骗取新农合基金行为
各医疗卫生单位必须按照《四川省卫生厅关于严禁医疗机构套取骗取医保基金的紧急通知》（川卫办发〔2011〕197号）精神，进一步加大新农合基金使用监管工作力度。一是持续规范医疗机构服务价格收费行为。严格按有关规定划分医保统筹基金、新农合基金支付项目，防止挤占基金，以维护医疗保险法规的严肃性，杜绝医保病人医疗费用项目记帐不规范、收费不合理、基金支付不合规等存在的问题。二是严格财务管理制度。应加强对新农合基金使用的管理，定期组织人员对临床科室医保基金的使用情况进行检查，发现违规使用医疗保险基金的情况要及时纠正。要继续认真执行《住院病人费用一日清单》制度，提高医疗收费透明度，自觉接受社会和患者监督。同时进一步完善工作制度和收费管理系统，从工作机制和技术手段上加强管理，防止和杜绝不合规或侵蚀医疗保险、新农合基金的行为。三是规范医生的病案书写。加强和重视住院病人原始病案资料的管理，避免出现病情处理记录和临床医嘱、收费明细与诊疗项目不一致的现象。四是加强经常性检查。主要是针对新农合基金使用的合法性、合规性，重点包括：定点医疗机构对出入院指针的把握情况；是否按规定查验身份证明等有关证件，是否存在冒名顶替、挂床住院等；有无采取虚记费用、串换药品或诊疗项目、伪造证明或凭据手段骗取基金的行为；有无将基本医疗保险不予支付的医药项目变通记入基本医疗保险基金支付的行为；有无为不符合条件的参保、参合人员办理特殊疾病的行为；有无利用门诊特殊疾病的患者超量购药、搭车开药、从中牟利的行为；有无非诊疗需要进行过度检查治疗或重复检查治疗的，或违反临床用药常规及联合用药规范，超剂量、超品种用药的，使用非本病种治疗药物的，医嘱外滥用药的；有无违反医疗服务价格政策，擅自提高收费标准、分解项目收费、私立项目收费等。
三、切实完善新农合制度
各医疗卫生单位一是要切实抓紧做好新农合支出费用的科学测算，根据医院既往三年住院（门诊）人次、次均住院（门诊）费用等指标进行测算，确保新农合基金安全运行情况下，有序推进县级公立医院改革工作；二是要进一步完善支付方式模式，在总额预付的基础上，积极探索按病种付费、按床日付费、按人头付费等多种付费方式相结合的混合支付方式，并做好费用测算，确保既不引起新农合基金崩盘危险，又避免医院新农合费用垫支过多影响运营，同时有效控制不合理医院费用上涨。
四、严格落实责任追究
各医疗卫生单位要按照本通知精神，贯彻落实加强诊疗规范和新农合基金工作的各项要求，医院院长要负总责。在自查自纠工作中，要结合以前年度稽核、检查情况，近期就诊、住院和费用支出异常情况，群众举报线索等，明确检查重点，采取有效措施和方法，发现存在的问题，确保检查的质量。对检查中发现的问题，要依据有关政策规定作出处理，并及时追回基金；对套取、骗取医疗保险、新农合基金的行为，要坚决依据《四川省基本医疗保险监督管理办法》等规定作出处理。
各医疗卫生单位要按照相应的职责，结合公立医院改革、抗菌药物临床应用专项整治、医疗质量万里行活动等工作，按照分级管理要求，切实加强新农合基金使用的日常监督，对本通知中提及的违规医疗行为一律实施零容忍，违规行为一经查实且情节严重的，对当事医疗机构实施降级降等处理，单位领导给予相应处分，并一律取消当年评优创先资格。
广元市朝天区卫生局
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