全市城镇医疗保险生育保险市级统筹费用清算流程
| 索 引 号 ： 008462234/2016-00154 | 发布机构： 区人力资源和社会保障局 | 成文日期： 2016-11-18 |
| 发布时间： 2016-11-18 | 发文字号： | 公文种类： 无 |
| 有 效 性 ： 有效 | 字体: [ 大 中 小 ] | |
广元市城镇医疗保险、生育保险市级统筹
费用清算流程
根据《广元市城镇基本医疗保险市级统筹暂行办法》(广府发[2011]36号)、《广元市生育保险市级统筹暂行办法》(广府办发[2008]96号)，按照“预算管理、职责分明、便捷高效”的原则，制定本流程。
第一章 基金收入管理
第一条 从2015年1月1日起，各县区按月将社会保险事业管理局（以下简称“社保局”）划转的职工医疗保险基金（扣除参保对象直接缴纳的补充医疗保险费后）、生育保险基金和各县区医疗保险管理局（以下简称“县区医保局”）征收的城镇居民个人缴纳的医疗保险费，于每月底前全部上解至市级医疗保险、生育保险基金专户。
第二条 各县区职工基本医疗保险基金征收超年度目标任务部分的70%，由市医疗保险管理局（以下简称“市医保局”）年末统一拨付县区。
第二章 票据管理
第三条 从2015年1月1日起，城镇居民医疗保险征缴所需的《四川省社会保险费专用票据》（以下简称“票据”）由市医保局统一向市财政局申领和核销。各县区医保局向市医保局申领票据，并根据上解金额按月向市医保局核销票据的财政联。
第四条 各县区医保局2014年底前结存的票据按规定向本地财政部门核销。
第三章 基金使用办法
第五条 各县区截止2014年12月31日的城镇医疗保险、生育保险基金滚存结余和历年欠费作为市级统筹基金的一部分暂存各县区，作为风险调剂金使用。2015年1月起，各县将在医疗保险滚存结余中，按上年职工和城镇居民3个月基本医疗保险平均支付额提取周转金用于日常支出。
第六条 从2015年2月起，县区医保局于每月10日前填报上月《城镇职工医疗保险支出申报表》（见附件2）、《城镇居民医疗保险支出申报表》（见附件4）和《城镇职工生育保险支出申报表》（见附件8），其发生的各项医疗保险费用从周转金中列支。
第七条 市医保局根据县区上解、支出、年度控制计划等情况，按月向县区拨付医疗、生育保险基金。
第八条 各县区应严格执行医疗、生育保险支付政策和支出控制计划，有缺口的县区，按《广元市城镇基本医疗保险市级统筹暂行办法》的通知（广府发〔2011〕36号）第十四条和《广元市生育保险市级统筹暂行办法》(广府办发[2008]96号)第十二条规定执行。
第四章 医疗保险费用清算范围和周期
第九条 清算范围：
（一）职工医疗保险：个人账户、住院统筹基金（含新生儿医疗费）、门诊统筹、门诊诊察费、特殊门诊、医疗照顾等。
（二）城镇居民医疗保险：城镇居民住院统筹基金（含新生儿医疗费）、门诊统筹、门诊诊察费、特殊门诊等。
（三）参保人员在统筹区域内跨县区发生的生育医疗费由各县区医保局与当地医疗机构直接结算，生育津贴由参保地经办机构与参保单位直接结算。县区间不再清算。
第十条 清算周期：按月清算，年度决算。
第五章 医疗保险费用清算流程
第十一条 职工医疗保险
（一）个人账户。门诊个人账户实行“据实清算”的原则，县区间不再清算，县区医保局按月在《城镇职工医疗保险支出申报表》中填报个人账户支出数（含县区间支出数），由市医保局审核后拨付给县区。县区门诊个人账户支出原则上不超过当年该县区门诊个人账户划入额，超过部分按医疗保险市级统筹办法报经市人力资源和社会保障局同意后在滚存结余中列支。
（二）统筹基金。2014年2月起，县区医保局应于每月10日前将上月统筹基金支付情况，填报《城镇职工医疗保险支出申报表》。市医保局统筹科（以下简称统筹科）结合县区上解、支出、年度控制计划等情况，填制《职工医疗保险基金下拨表》（附件3），由统筹科、基金财务科（以下简称财务科）科长签字，送分管统筹的副局长、局长签字后再拨付县区。
（三）补充医疗保险费
1.2015年1月1日起，县区每月直接征收的补充医疗保险费用留存县区，当年应由个人账户代扣和从基金中计提的补充医疗保险费，由市医保局根据上年度系统数据从统筹基金中预提，于1月底前拨付县区，年末根据实际支出额，确定计提数额。
2.县区参保人员发生的补充医疗费用由县区自行支付。
3.县区间发生的补充医疗保险费用按现行办法清算。
（四）大病医疗救助
1.大病医疗救助费用由市级按规定统一提取。
2.2015年1月1日起，由市医保局根据上年度系统数据从统筹基金中预提，于1月底前拨付县区，年末根据实有数据与县区医保局进行清算。
3.县区间发生的大病医疗救助费用按现行办法清算。
第十二条 城镇居民医疗保险
（一）统筹基金
1.2015年2月起，县区医保局应于每月10日前将上月统筹费用填报《城镇居民医疗保险支出申报表》（附件4），统筹科结合县区上解、支出、年度控制计划等情况，填制《城镇居民医疗保险基金下拨表》（附件5），由统筹科、财务科科长签字，送分管统筹的副局长、局长签字后再拨付县区。
2.各县区按规定时间，将本县（区）财政补助资金上解至市级医疗保险基金专户。
（二）大病保险费用
1.城镇居民大病保险费用由市医保局统一提取。
2.2015年2月起，县区医保局应于每月10日前根据上月大病保险待遇支出情况填报《城镇居民医疗保险支出申报表》（附件4）。统筹科根据县区大病保险支出情况，填制《城镇居民医疗保险基金下拨表》（附件5），由统筹科、财务科科长签字，送分管统筹的副局长、局长签字后再拨付县区。
第十三条 省内异地就医费用
（一）省内异地就医周转金由市医保局统一上缴和管理。
（二）县区参保人员发生的省内异地就医费用从市级职工基本医疗保险周转金中支出。其发生的费用经县区核实后，年终纳入县区统筹基金支出控制计划。
（三）省内异地参保人员发生在县区省级联网结算医院的费用，由县区代付，市医保局统一向省医保局申报清算，并按时拨付县区。
（四）县区于次月10日前将《异地参保人员本地就医支出申报表》（附件6）上报，经省级结算平台结算后，统筹科根据费用发生情况填写《异地参保人员本地就医费用拨付表》（附件7），经统筹科、财务科科长签字，送分管统筹的副局长、局长签字后再拨付县区。
第十四条 医疗照顾费用的清算
（一）全市医疗照顾人员的门诊照顾费用由市人社局信息中心于每年初统一按标准划入其个人账户。年末根据信息系统数据统一清算住院照顾费用。医疗照顾对象在定点医疗机构发生的实际医疗费用按照职工医疗保险个人账户和统筹基金的清算办法据实结算。
（二）市医保局年末将各县区财政应承担的医疗照顾经费数额通知县区医保局，由县区医保局向本级财政申报结算后，上解市医保局。
第六章 生育保险费用清算流程
第十五条 生育保险
2015年2月起，县区医保局应于每月10日前根据上月生育保险基金支付情况，填报《城镇职工生育保险支出申报表》（附件8）。统筹科结合县区生育保险目标任务及基金上解情况，填制《城镇职工生育保险基金下拨表》（附件9），由统筹科、财务科科长签字，送分管统筹的副局长、局长签字后再拨付县区。
费用清算流程
根据《广元市城镇基本医疗保险市级统筹暂行办法》(广府发[2011]36号)、《广元市生育保险市级统筹暂行办法》(广府办发[2008]96号)，按照“预算管理、职责分明、便捷高效”的原则，制定本流程。
第一章 基金收入管理
第一条 从2015年1月1日起，各县区按月将社会保险事业管理局（以下简称“社保局”）划转的职工医疗保险基金（扣除参保对象直接缴纳的补充医疗保险费后）、生育保险基金和各县区医疗保险管理局（以下简称“县区医保局”）征收的城镇居民个人缴纳的医疗保险费，于每月底前全部上解至市级医疗保险、生育保险基金专户。
第二条 各县区职工基本医疗保险基金征收超年度目标任务部分的70%，由市医疗保险管理局（以下简称“市医保局”）年末统一拨付县区。
第二章 票据管理
第三条 从2015年1月1日起，城镇居民医疗保险征缴所需的《四川省社会保险费专用票据》（以下简称“票据”）由市医保局统一向市财政局申领和核销。各县区医保局向市医保局申领票据，并根据上解金额按月向市医保局核销票据的财政联。
第四条 各县区医保局2014年底前结存的票据按规定向本地财政部门核销。
第三章 基金使用办法
第五条 各县区截止2014年12月31日的城镇医疗保险、生育保险基金滚存结余和历年欠费作为市级统筹基金的一部分暂存各县区，作为风险调剂金使用。2015年1月起，各县将在医疗保险滚存结余中，按上年职工和城镇居民3个月基本医疗保险平均支付额提取周转金用于日常支出。
第六条 从2015年2月起，县区医保局于每月10日前填报上月《城镇职工医疗保险支出申报表》（见附件2）、《城镇居民医疗保险支出申报表》（见附件4）和《城镇职工生育保险支出申报表》（见附件8），其发生的各项医疗保险费用从周转金中列支。
第七条 市医保局根据县区上解、支出、年度控制计划等情况，按月向县区拨付医疗、生育保险基金。
第八条 各县区应严格执行医疗、生育保险支付政策和支出控制计划，有缺口的县区，按《广元市城镇基本医疗保险市级统筹暂行办法》的通知（广府发〔2011〕36号）第十四条和《广元市生育保险市级统筹暂行办法》(广府办发[2008]96号)第十二条规定执行。
第四章 医疗保险费用清算范围和周期
第九条 清算范围：
（一）职工医疗保险：个人账户、住院统筹基金（含新生儿医疗费）、门诊统筹、门诊诊察费、特殊门诊、医疗照顾等。
（二）城镇居民医疗保险：城镇居民住院统筹基金（含新生儿医疗费）、门诊统筹、门诊诊察费、特殊门诊等。
（三）参保人员在统筹区域内跨县区发生的生育医疗费由各县区医保局与当地医疗机构直接结算，生育津贴由参保地经办机构与参保单位直接结算。县区间不再清算。
第十条 清算周期：按月清算，年度决算。
第五章 医疗保险费用清算流程
第十一条 职工医疗保险
（一）个人账户。门诊个人账户实行“据实清算”的原则，县区间不再清算，县区医保局按月在《城镇职工医疗保险支出申报表》中填报个人账户支出数（含县区间支出数），由市医保局审核后拨付给县区。县区门诊个人账户支出原则上不超过当年该县区门诊个人账户划入额，超过部分按医疗保险市级统筹办法报经市人力资源和社会保障局同意后在滚存结余中列支。
（二）统筹基金。2014年2月起，县区医保局应于每月10日前将上月统筹基金支付情况，填报《城镇职工医疗保险支出申报表》。市医保局统筹科（以下简称统筹科）结合县区上解、支出、年度控制计划等情况，填制《职工医疗保险基金下拨表》（附件3），由统筹科、基金财务科（以下简称财务科）科长签字，送分管统筹的副局长、局长签字后再拨付县区。
（三）补充医疗保险费
1.2015年1月1日起，县区每月直接征收的补充医疗保险费用留存县区，当年应由个人账户代扣和从基金中计提的补充医疗保险费，由市医保局根据上年度系统数据从统筹基金中预提，于1月底前拨付县区，年末根据实际支出额，确定计提数额。
2.县区参保人员发生的补充医疗费用由县区自行支付。
3.县区间发生的补充医疗保险费用按现行办法清算。
（四）大病医疗救助
1.大病医疗救助费用由市级按规定统一提取。
2.2015年1月1日起，由市医保局根据上年度系统数据从统筹基金中预提，于1月底前拨付县区，年末根据实有数据与县区医保局进行清算。
3.县区间发生的大病医疗救助费用按现行办法清算。
第十二条 城镇居民医疗保险
（一）统筹基金
1.2015年2月起，县区医保局应于每月10日前将上月统筹费用填报《城镇居民医疗保险支出申报表》（附件4），统筹科结合县区上解、支出、年度控制计划等情况，填制《城镇居民医疗保险基金下拨表》（附件5），由统筹科、财务科科长签字，送分管统筹的副局长、局长签字后再拨付县区。
2.各县区按规定时间，将本县（区）财政补助资金上解至市级医疗保险基金专户。
（二）大病保险费用
1.城镇居民大病保险费用由市医保局统一提取。
2.2015年2月起，县区医保局应于每月10日前根据上月大病保险待遇支出情况填报《城镇居民医疗保险支出申报表》（附件4）。统筹科根据县区大病保险支出情况，填制《城镇居民医疗保险基金下拨表》（附件5），由统筹科、财务科科长签字，送分管统筹的副局长、局长签字后再拨付县区。
第十三条 省内异地就医费用
（一）省内异地就医周转金由市医保局统一上缴和管理。
（二）县区参保人员发生的省内异地就医费用从市级职工基本医疗保险周转金中支出。其发生的费用经县区核实后，年终纳入县区统筹基金支出控制计划。
（三）省内异地参保人员发生在县区省级联网结算医院的费用，由县区代付，市医保局统一向省医保局申报清算，并按时拨付县区。
（四）县区于次月10日前将《异地参保人员本地就医支出申报表》（附件6）上报，经省级结算平台结算后，统筹科根据费用发生情况填写《异地参保人员本地就医费用拨付表》（附件7），经统筹科、财务科科长签字，送分管统筹的副局长、局长签字后再拨付县区。
第十四条 医疗照顾费用的清算
（一）全市医疗照顾人员的门诊照顾费用由市人社局信息中心于每年初统一按标准划入其个人账户。年末根据信息系统数据统一清算住院照顾费用。医疗照顾对象在定点医疗机构发生的实际医疗费用按照职工医疗保险个人账户和统筹基金的清算办法据实结算。
（二）市医保局年末将各县区财政应承担的医疗照顾经费数额通知县区医保局，由县区医保局向本级财政申报结算后，上解市医保局。
第六章 生育保险费用清算流程
第十五条 生育保险
2015年2月起，县区医保局应于每月10日前根据上月生育保险基金支付情况，填报《城镇职工生育保险支出申报表》（附件8）。统筹科结合县区生育保险目标任务及基金上解情况，填制《城镇职工生育保险基金下拨表》（附件9），由统筹科、财务科科长签字，送分管统筹的副局长、局长签字后再拨付县区。
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