2022年7月6日12时50分许，广元市太阳坪金矿有限公司（以下简称太阳坪金矿）+753m东758002采场发生1起冒顶片帮事故，造成1人死亡，直接经济损失150.00万元。

事故发生后，罗强副省长作出重要批示，要求做好死者善后工作，调查事故原因，依法依规处理。国家矿山安监局四川局、应急厅有关处室负责同志，广元市应急管理局、朝天区人民政府主要负责同志先后赶到事故矿井。国家矿山安监局四川局监察执法三处派员参加事故调查工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国矿山安全法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》等有关法律法规和《国家矿山安全监察局关于印发加强矿山生产安全事故应急处置和调查处理工作若干规定的通知》（矿安〔2021〕166号）等规定，根据广元市朝天区人民政府授权，2022年7月6日，广元市朝天区应急管理局牵头成立应急、公安、人社、工会等部门组成的广元市太阳坪金矿有限公司“7·6”事故调查组（以下简称事故调查组），依法开展事故调查，邀请广元市朝天区纪委监委同步开展追责问责审查调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，聘请专家参与，开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和有关人员的责任划分及处理建议，针对暴露出的问题提出了防范措施，形成了事故调查报告。

一、事故单位基本情况及相关情况

（一）矿井基本情况

太阳坪金矿成立于2012年，地处川陕两省交界部位，属广元市朝天区云雾山镇所辖，民营企业，地下矿山，开采矿种为金矿，法定代表人钱德志，生产矿井，原矿生产规模9万吨/年。采用机械抽出式通风。2021年12月，广元市应急管理局批准该公司为安全生产标准化三级企业（矿山）。

证照齐全有效。工商营业执照（统一社会信用代码）：915108120541072847，有效期至2072年09月12日。采矿许可证证号：C5100002010034110058610，有效期至2024年7月2日。安全生产许可证证号：（川H）FM安许证字〔2021〕019号，有效期至2024年08月27日。矿长宋占波，安全生产知识和管理能力考核合格证号：411202197411295011，有效期至2024年5月16日。

矿区面积4.531km²，由10个拐点坐标圈定，开采深度为+1515m～+591m。共有4个中段，分别是+700m中段、+753m中段、+836m中段、+872m中段。

+753m中段758002采场位于+753m中段758001采场以东、758003采场以西，走向长48m，倾斜高39m（+753m至+792m），主采80-1^#矿脉，采场地面无建筑、水体和小井，采场回风为+792m东主要回风巷道。758001采场尚未开采，758003采场正在开采，下部尚未开采，邻近对其无影响。

80-1^#矿体为石板沟矿段一盲矿体，由2个坑道控制，矿体分布于71线以西12m至39线以西36m线之间，矿体376m，厚度1.39m－9.00m，平均厚度3.01m，厚度变化系数为193.8%，属不稳定型，矿体走向80°－85°，北倾，倾角65°－70°，矿石类型为石英脉型。赋矿围岩为志留系黄坪组千枚岩。采矿方法为浅孔留矿采矿法，出矿方式为侧卸式装岩机出矿。

采矿工艺：敲帮问顶→打眼→爆破→二次破碎→局部放矿→敲帮问顶→平场→矿石运输。

矿井建立了井下压风自救、供水施救等安全避险系统，安装了工业视频监控系统。

（二）区域地质情况

《太阳坪金矿区详查地质报告》：2008年3月，中国人民武装警察部队黄金第二总队第五支队勘查，矿区南部为广坪河河谷，北部为石英长石砂岩、千枚岩夹火山岩及石英岩、石英砂岩、片状砾岩夹千枚岩等岩类的弱富水裂隙孔隙含水层；南部为泥质板岩、砂岩、页岩等岩类裂隙孔隙含水层。矿区以板岩、千枚岩岩类基岩裂隙水为主，弱富水区。矿区出露的地层主要是志留系黄坪组绢云母千枚岩，山坡和沟谷有第四系松散沉积物。绢云母千枚岩虽长期受构造运动和风化剥蚀作用，但是裂隙不太发育。通过在ZK573、ZK331的1-1、1-2号矿体上、下盘和ZK721的1-3号矿体上、下盘共布的六个取样点采样，并受委托长安大学工程地质实施室做了岩石抗压、抗剪强度试验，抗压强度均值为46.3-95.9MPa、抗剪强度为2.6-5.6MPa。经中国人民武装警察部队黄金第二总队第五支队第三中队对矿体和围岩进行掘进和爆破测定，并结合平时掘进统计的实践数据，提供了较有代表性的数据，矿石和围岩硬度系数为5-9，爆破率为80%。

（三）管理机构及人员配备情况

太阳坪金矿设置了安全生产管理机构（安全生产管理领导小组），配备矿级领导5人，设安全科、生产科、机电运输科，下设2个生产队，配备现场安全管理员4人、特种作业人员16人。生产一队负责+700m中段、+753m中段，生产二队负责+836m中段、+872m中段。

（四）春节后复产复工情况

该矿于2022年1月10日至3月16日春节停产放假，3月17日，广元市朝天区应急管理局邀请3名专家对该矿复工复产安全条件进行检查，检查发现的13条隐患均在3月24日复查整改完成。3月24日，广元市朝天区应急管理局以《关于广元市太阳坪金矿复产的批复》（广朝应急函〔2022〕13号）同意复产。

（五）作业规程相关管理规定

《758002采场作业规程》规定：鉴于该区域内80-1^#脉矿体较厚大、赋存相对稳定集中，矿岩多数较为稳定，采矿方法选用浅孔留矿采矿法，出矿方式为侧卸式装岩机出矿。该采矿法有效减小顶板暴露面积，提高回采工作的安全性与矿石回收率，进路布置机动灵活，易于实现探采结合，利于采矿技术管理。采场沿矿体走向布置，采场宽度即为矿体水平厚度，采场走向长度为40m-50m不等，一段开采。中段高度为39m，顶柱5m回采，即+753m标高水平开始向上回采；出矿运输道路2.5m×2.4m。

《758002采场作业规程》规定：根据矿岩稳固程度和岩石硬度系数（f=5-9）较大，属坚硬岩层。在采矿生产过程中一般不进行支护，利用采场矿石量支护矿体顶板，松散矿石距上部矿体高度不大于2.5m。采场内顶板破碎地段可根据顶板稳固情况留不规则矿柱进行支护。特殊情况采用树脂锚杆支护作为临时支护。

《758002采场作业规程》规定：作业人员进入工作面凿岩前，要认真冲洗好工作面顶板及两帮的粉尘，冲刷顶帮10分钟后，进行敲帮问顶和采场平场工作，撬净作业地点的悬石，平整好作业范围场地，禁止带悬石和不平场进行作业，撬悬石时必须两人进行。严格按照撬毛（悬石）工的安全操作规程进行。在凿岩过程中必须随时观察作业区的顶底板和两帮是否有变化，发现异常立即停钻检查处理，防止在凿岩过程中顶帮掉落浮悬石伤人及其它事故的发生。发现重大问题立即停止作业，当危及人身安全时应及时撤离危险场所，并及时如实汇报等施工要求。

  二、事故区域及现场勘查情况

事故发生在+753m中段758002采场。事故地点位于+753m中段80-1^#层沿脉巷人行天井20m上横巷4m－6m处，事发点空顶距为4.1米，现场可见一块片落岩石，长3.8m、宽3.9m、厚0.3m－0.9m，斜靠于倾角约85°的下盘围岩上，片落处距离留矿矿体约0.6m高，片落岩石下有1双矿靴、1双手套、1顶安全帽等，并见有少量血迹。（如下图示）

三、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2022年7月6日6时20分左右，生产一队+753m中段班长王龙刚、井口值班员王红星组织生产一队当班何光荣、肖定华、朱江、刘社明、夏正宝、谌斌（死者）等人员召开班前会。6时30分左右王龙刚等人先后下井，王红星在井口值班。王龙刚在758002采场和采矿打眼的夏正宝、谌斌2人进行敲帮问顶等隐患排查后，王龙刚离开到下一个作业点。8时左右夏正宝、谌斌2人开始打眼作业，夏正宝负责扶钻机、谌斌负责打眼操作。12时50分左右，2人完成打眼作业收拾工具（夏正宝取钻机、谌斌收拾其他工具，相隔2m－3m）准备出井，采场上盘千枚岩突然片帮滑落，滑下的岩石将谌斌上半身挤压至下盘，夏正宝呼喊无反应后，立即下天井叫人救援，遇见途经758002采场东口的夏兴平，夏兴平得知情况后，立即出井报告给班长王龙刚，夏正宝呼叫就近出矿的3人前往事故点救人。13时许，班长王龙刚电话向地面值班室和宋占波（矿长）报告了事故。

（二）事故应急处置及报告情况

事故发生后，当日带班的安全副矿长雍会元立即带领人员赶到现场救援。矿长宋占波于13时12分拨打120急救电话，并紧急组织衡志炳、张仕全等10余人入井救援。广元市朝天区羊木镇卫生院于13时45分左右赶到+753m平硐井口，伤者谌斌于13时50分左右抬运出井，并紧急用羊木镇卫生院的救护车运往广元市城区医院抢救。15时30分左右，在运往广元途中，谌斌经120急救无效死亡。

接到事故报告后，广元市朝天区应急管理局立即向广元市应急管理局和国家矿山安监局四川局监察执法三处报告了事故，并责令太阳坪金矿撤出井下作业人员，锁闭矿井。广元市朝天区应急管理局、广元市应急管理局、国家矿山安监局四川局监察执法三处等有关人员先后赶赴太阳坪金矿，指导事故救援和善后处置工作，并勘查事故现场，了解相关情况，固定相关证据。7月12日善后工作处理完毕，社会秩序稳定。

（三）应急救援评估

接到事故报告后，广元市朝天区人民政府和属地乡镇人民政府及有关部门响应快速，相关负责人迅速赶赴现场指导协调救援工作。太阳坪金矿及时启动应急响应，迅速调动救援力量全力施救。在救援过程中，没有造成次生伤害和事故扩大，做到了安全救援。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡和直接经济损失情况

经调查，事故造成1人死亡，直接经济损失150.00万元。

（二）死者基本情况

谌斌，男，汉族，46岁，打眼工，陕西省略阳县何家岩镇人，身份证号：612321197612137311。

五、事故原因和性质

（一）直接原因

+753m中段758002采场作业人员违反《758002采场作业规程》超量出矿，采场空顶距大于2.5m，上盘活石失去支撑力；敲帮问顶落实不到位，上盘围岩活石受重力影响片帮滑落，将作业人员挤压，导致事故发生。

（二）间接原因

1.安全生产管理机构不健全。一是未按照《四川省应急管理厅关于印发〈四川省加强非煤矿山安全生产工作方案〉的通知》（川应急函〔2021〕404号）要求设置通风副矿长；二是+753m中段有2个采场同时作业，仅设置了1名班长。

2.安全管理不到位。一是+753m中段当班班长兼任井口值班员、+753m中段值班人员兼任安全员，一人身兼多职，职责混淆，对《758002采场作业规程》执行不严，+753m中段758002采场出矿超量后未采取支护等安全措施，作业前的安全检查不深不细，未发现事故现场上盘围岩存在活石；二是未严格执行矿级领导带班下井制度，当班带班矿领导在当班工人未出井的情况下，提前出井；三是编制作业规程前，未对采场岩性进行鉴定，未对岩石硬度系数小于8的支护方式进行明确规定。

3.隐患排查治理制度不落实。一是未按照矿井隐患排查治理制度规定每旬开展一次生产现场全覆盖的隐患排查，以日常安全检查代替隐患排查；二是隐患排查治理台账不规范，未严格执行隐患整改“五落实”，整改措施不具体、针对性不强，隐患整改无复查记录；三是2022年3月至7月，矿井安全生产检查台账中共17次排查出+753m中段采场存在活石，未制定有针对性的防范处置措施；四是采场空顶距大于《758002采场作业规程》规定，未制定专门的整改措施。

4.安全教育培训不到位。未如实记录安全生产教育和培训情况，生产一队所有作业人员无《758002采场作业规程》培训考试记录，事故当班作业人员夏正宝无《758002采场作业规程》学习记录。生产一队队长自2021年9月任职至今，未参加安全生产知识和管理能力培训。

（三）事故性质

经调查认定，该起事故为一起一般生产安全责任事故。

六、对事故责任人员及责任单位的处理建议

（一）对事故有关人员的责任认定和处理建议

1．建议免于追究责任的人员

谌斌，事故当班打眼工。安全意识和自主保安意识差，违章作业，未严格按照《758002采场作业规程》规定进行作业前安全确认，应对此次事故负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。

2．建议移送司法机关的人员

王红星，井口值班员兼任安全员，事故当班跟班安全员。负责+753m井口值班，组织召开班前会，管理进出+753m人员登记挂牌签名，负责运输巷道采矿安全、运输巷道及出矿穿安全检查。未按照规定对出入井人员及时登记，对作业点安全检查不认真，未执行敲帮问顶管理制度，只是提示作业人员注意安全后便离开。在+753m中段758002采场出矿时担任安全员，未认真履行现场监督管理职责，现场安全管理不到位，未严格执行《758002采场作业规程》规定，出矿超量致使采场空顶距大于规定且没有采取任何安全措施。违反《金属非金属矿山安全规程》（GB16423-2020）6.3.1.12第三款、《四川省安全生产条例》第四条第二款、《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款（三）项、第（五）项、第（六）项，第五十七条的规定，应对此次事故负直接责任。其行为涉嫌犯罪，依据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》（国务院令第310号）和《应急管理部 公安部 最高人民法院 最高人民检察院关于印发<安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法>的通知》（应急〔2019〕54号）第二十条第一款的规定，建议移送司法机关调查处理。

3．建议给予行政处罚人员

（1）王龙刚，跟班安全员、当班班组长，负责+753m中段作业前安全确认及作业过程中的安全检查。在施工作业前，对作业点的安全检查不深不细，未检查出作业地点存在活石的事故隐患，采场空顶距大于《758002采场作业规程》规定未制止。违反《金属非金属矿山安全规程》（GB16423-2020）6.3.1.12第三款、《四川省安全生产条例》第四条第二款，《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（六）项的规定，应对此次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定，建议对其处罚款人民币壹万元（￥10000.00元）。

（2）衡志炳，中共党员，当班矿级安全员、生产科科长，负责事故当班+700m中段和+753m中段井下安全工作。未检查出作业地点存在活石的事故隐患，对+753m当班班组长兼任井口值班员、+753m井口值班人员兼任安全员，一人身兼多职、职责混淆行为，采场空顶距大于《758002采场作业规程》规定未制止。违反《四川省安全生产条例》第四条第二款、《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（六）项的规定，应对此次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定，建议对其处罚款人民币壹万贰仟元（￥12000.00元）。

（3）李华，生产一队队长，负责+700m中段和+753m中段生产组织和安全管理。管理的+753m中段有2个采场同时作业，仅设置1名班长；+753m当班班长兼任井口值班员、+753m井口值班人员兼任安全员，一人身兼多职，职责混淆，导致现场安全管理缺位；对+753m中段采场多次存在活石的事故隐患未采取有效的整改措施。违反《四川省安全生产条例》第四条第二款的规定，应对此次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定，建议对其处罚款人民币壹万伍仟元（￥15000.00元）。

（4）刘思义，安全科科长，负责安全科全面工作。2022年复产以来未检查+753m中段安全生产状况。违反《四川省安全生产条例》第四条第二款的规定，应对此次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定，建议对其处罚款人民币捌仟元（￥8000.00元）。

（5）李世舜，技术副矿长，负责作业规程的编制，安全技术措施生产操作规程的监督管理。未按照《四川省安全生产委员会办公室关于凉山州非煤矿山安全生产执法检查情况的通报》（川安办函〔2019〕138号）要求在编制作业规程前，对采场岩性进行鉴定，对岩石硬度系数小于8的支护方式进行明确规定。违反《四川省安全生产条例》第四条第二款的规定，应对此次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定，建议对其处罚款人民币壹万伍仟元（￥15000.00元）。

（6）雍会元，安全副矿长，负责全矿安全监督检查、安全教育培训，事故当班带班领导。未及时组织相关安全生产管理人员参加安全生产知识和管理能力培训；未按照矿井隐患排查治理制度规定每旬开展一次生产现场全覆盖的隐患排查，以日常安全检查代替隐患排查；对2022年3月以来+753m中段17次排查存在活石隐患，未提出改进安全生产管理建议；事故当班带班未与工人同进同出，提前出井；采场空顶距大于《758002采场作业规程》规定未制止。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款（二）（五）（六）项、《金属非金属地下矿山企业领导带班下井及监督检查暂行规定》第四条第一款、《四川省安全生产条例》第四条第二款的规定，应对此次事故负重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证（证号：510802196406226354），并对其处上一年年收入（￥83075.00元）百分之二十五的罚款人民币贰万零柒佰元（￥20700.00元）。

（7）宋占波，中共党员，矿长，安全生产第一责任人。安排未参加安全生产知识和管理能力培训人员担任生产一队队长；未认真组织实施和落实隐患排查治理制度；安排当班班组长兼任井口值班员；采场空顶距大于《758002采场作业规程》规定未及时消除，违反《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十一条第（一）项、第（三）项、第（五）项、第二十四条第一款的规定，应对此次事故负主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议对其处上一年年收入（￥103077.00元）百分之四十的罚款人民币肆万壹仟贰佰元（￥41200.00元）。

（8）杨东升，广元市太阳坪金矿有限公司副总经理（主持工作），代表业主负责公司全面工作。未按《四川省应急管理厅关于印发〈四川省加强非煤矿山安全生产工作方案〉的通知》（川应急函〔2021〕404号）要求设置通风副矿长；安排未参加安全生产知识和管理能力培训人员担任生产一队队长；未认真组织实施和落实隐患排查治理制度；安排当班班组长兼任井口值班员。违反《四川省安全生产条例》第四条第二款、第十四条第（三）项、《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十一条第（一）项、第（三）项、第（五）项、第二十四条第一款的规定，应对此次事故负重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议对其处上一年年收入（￥120000.00元）百分之四十的罚款人民币肆万捌仟元（￥48000.00元）。

上述人员属中共党员的，建议按党组织党员管理权限给予相应的党纪处分。

（二）对事故单位的责任认定和处理建议

广元市太阳坪金矿有限公司，安全生产管理机构不健全、安全管理不到位、隐患排查治理制度不落实、安全教育培训不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十四条第一款、第二十八条第一款、第四十一条第二款第四十四条第一款的规定，对事故负主体责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议对该公司处罚款人民币肆拾肆万元（￥440000.00元）。

（三）对监管责任的认定及处理建议

对监管部门及监管人员的处理，根据省纪委监委等5部门印发的《关于在生产安全责任事故追责问责审查调查中加强协作配合的办法（试行）》（川纪发〔2022〕2号）的规定，建议由组织事故追责问责审查调查的广元市朝天区纪委监委作出。

七、事故防范和整改措施

（一）健全安全生产管理机构。按照《四川省应急管理厅关于印发〈四川省加强非煤矿山安全生产工作方案〉的通知》（川应急函〔2021〕404号）要求配齐配强矿长、总工程师和分管安全、通风、生产、机电运输副矿长，并具有采矿或地质、测量、通风、机电运输等矿山相关专业大专以上学历。调整补充基层班组长，充分发挥“兵头将尾”作用，确保规章制度落地落实。

（二）强化采场现场安全管理。加强敲帮问顶工作，从技术上、制度上、操作上防范冒顶片帮风险。在编制作业规程前，应对岩石硬度普氏系数进行鉴定，岩石硬度普氏系数小于8的采场、巷道、硐室或其它井下空间，必须采取合理方式予以支护，不得采用裸巷。回采作业前应处理顶板和两帮的浮石，确认安全后方可进行回采作业。严格落实领导带班下井制度，切实强化现场管理，深入开展“反三违”活动，及时发现和纠正“三违”行为，消除导致事故的“祸根”。

（三）强化双重预防机制建设。按照矿井隐患排查治理制度规定，企业主要负责人每旬开展一次生产现场全覆盖的隐患排查。定期开展风险分析，绘制安全风险空间分布图，有针对性地制定管控措施，严格实施风险分级管控，并根据条件变化，相应调整管控措施。要严格执行作业规程中采准工程布置，采场两翼布置“Z”字型采矿天井，并确保天井内上下联络巷、墩口错距、斜巷倾角等符合安全技术规范。进一步提升安全生产标准化管理体系等级。

（四）强化职工安全教育培训。常态化开展“学法规、抓落实、强管理”活动，结合实际，紧密联系各作业点、各岗位针对性的抓好安全生产教育培训，避免大而全、走过场，提高职工自主保安、互助保安意识和操作技能。

（五）强化行业部门安全监管。深刻吸取本次事故教训，举一反三，坚持“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”，认真组织落实国务院安委会安全生产“十五条硬措施”，压紧压实各方责任，要常态化开展矿山安全专项检查，督促迅速整改安全隐患，凡机械装置不可靠、安防设施不到位、安全措施不到位、现场管理不到位的，要立即责令停产停工整改，经安全可靠性专题验收合格后，才可恢复生产。

广元市太阳坪金矿有限公司“7·6”事故调查组

            2022年8月30日